病理性異常增多液體

探討胸水成因及性質

我們的肺臟就好像兩個可以伸縮的氣球，左右各一位於左右胸腔裡。平時胸壁與肺臟之間有一個狹窄的腔隙，裡面會有少量的液體，在每一次呼吸時起到潤滑的作用。當發生某些局部或全身的病變時，原本位於血管或淋巴管內的液體就會轉移到腔隙中去，病理性異常增多的液體稱之為胸水。

當胸水少於300ml時，尚屬於少量胸水的階段，一般不會有明顯的不適感。但若果當超過500ml的中量胸水時，人就會感到胸悶氣促。當大量胸水超過1,000ml時，就會出現呼吸困難，甚至缺氧等一系列表現。這時，體檢會發現病人呼吸頻率及深度異常，胸部飽滿，呼吸音及語顫減弱，叩診濁音。

先談談胸水的性質。胸水的性質可通過特殊的化驗分為滲出性和漏出性兩類，兩種胸水的成因也不相同。滲出性胸水，主要是因為肺和胸膜發生炎症反應、細菌感染或腫瘤轉移等原因，造成血管通透性增加，血液中的水份和蛋白質甚至細菌轉移入胸腔，所以蛋白質含量多，細胞成份多，比重高，外觀較為混濁，可能含有細菌等病原微生物消耗葡萄糖，所以葡萄糖含量相對較低；出現漏出性胸水時，並不是毛細血管的通透性降低，而是由於全身性疾病如充血性心力衰竭導致毛細血管內靜水壓增高、肝腎功能異常造成蛋白質合成減少或丟失過多，引發低蛋白血症，使得血管保留水份能力降低，以致水份為主的液體和小分子漏出血管進入胸膜腔隙，所以外觀較清亮，蛋白質及細胞含量少，比重較輕，而葡萄糖含量反而較高。由此可見，鑑別兩種不同的胸水，對於選擇治療方案有至關重要的作用。

滲出性胸水側重於控制炎症和腫瘤，漏出性胸水則須立足於改善全身性因素。所以只要技術條件允許，都必須做胸腔穿刺抽取胸水化驗。X光照片可發現特異性的肋膈角變鈍，肺紋理模糊等表現初步診斷胸水；CT可進一步全面了解胸腔、肺、縱隔的病變；在進行胸水穿刺時可通過B超確定胸水範圍，確定穿刺部位，監測穿刺進針深度，保障穿刺安全。胸水穿刺一般採用前傾坐位或後仰半坐位，盡量選取胸水積聚最多最低的部位，局部麻醉下做穿刺。

現在一般都採用較安全的導絲引導留置引流管的穿刺方法。進針時避開肋骨下緣的血管神經，邊進針邊回抽，一旦回抽到胸水要及時停止進針，迅速引入導絲，拔出穿刺針後順導絲置入帶刻度的引流管，柔軟的引流管不會對肺臟造成損傷，妥善固定封閉後還可以反覆抽吸或持續引流，甚至可注入治療藥物。穿刺抽吸過程必須嚴格遵循無菌原則，嚴格遵守操作規程可避免損傷。嚴重併發症有出血和氣胸，一般可以通過胸腔閉式引流和藥物止血達到治療效果。 如果因外傷或穿刺引起的出血量較多較快，每小時超過200ml，血液凝固堵塞引流管，血壓脈搏呈現休克狀態，則必須手術探查止血。在保障安全的前提下可根據條件採用微創胸腔鏡或傳統開胸手術。

當肺部或胸水出現感染的時候，必須同時針對不同的感染原如結核桿菌感染進行足量徹底的全身或局部藥物抗感染治療。當急性感染造成的膿胸演變成慢性膿胸，甚至形成膿性纖維板時，需要考慮外科手術剝離。

外科醫生 鄺 珉