疫後澳門──實現醫療資源配置效益的最大化
一、前 言
隨着新冠肺炎疫情的發展，澳門的總體經濟和各行各業的商業活動都無可避免受到影響，特區政府的財政收入和社會經濟活動面對下行壓力，如何讓公共財政在往後幾年內都保持穩定，把公共開支精準地用在最需要的點上，是放在澳門人眼前的重要命題。
澳門統計局的數據顯示，特區政府在醫療保健範疇的財政開支由二○○八年的21.7億澳門元（佔當年政府開支8.2%），猛增3.4倍至二○一八年的73.9億澳門元（佔當年政府開支9.2%）。誠然，歷屆特區政府對醫療衛生的重視和投入，造就各項反映醫療衛生水平的指標位居世界前列（如出生時平均預期壽命和初生嬰兒死亡率等）。然而，面對新冠肺炎疫情後的經濟深度調整，令大家不得不思考如何更有效地實現醫療資源配置效益的最大化。
為此，在澳門愛國教育青年協會主席黃家倫、理事長簡浩賢、主任鄧偉強的策劃下，博士智庫委員會組織和邀請劉百球、林哲正、甘雲龍、鄭煥勤和陳曉雷五名關心本澳醫療衛生的年輕醫生和學者提出意見，務求拋磚引玉，為特區政府出謀獻策。
二、主要的施政建言
疫後的澳門需要一系列“組合拳”多管齊下，因地制宜，合理控制醫療支出，實現醫療資源配置效益的最大化：優化慢性病藥物發放流程；統合檢驗時間且原區進行；推進醫療資訊雲端共享；引入基因檢測技術促進經濟多元化；整合私人市場為公營醫療補強；發掘本地人才建立數字化醫療產業；根據感染風險頒佈相對應的抗疫等級；儲備新冠病毒的檢測設備。
澳門衛生局的數據顯示，二○一八年“人員”開支佔經常性開支約44.4%，“成藥、藥品、疫苗”、“與私人藥房之協議藥物”、“診療消耗品”和“原材料、補充材料、燃料及潤滑劑”佔經常性開支約21.7%。如欲保持既往的優質醫療服務，同時又合理地控制醫療支出，可先從控制藥物和化驗的開支着手，再逐步推進醫療衛生系統的全面電子化。
（一）優化慢性病藥物發放流程
慢性病藥物的開支龐大且持續，由於專科醫生不足，專科門診覆診的間隔可達到半年以上，個別人手嚴重不足的專科甚至達到一年，即病人要在醫院、衛生中心或協議藥房領取大量藥物回家。每當病情變化、藥物受潮甚至藥物遺失，病人需要重新領藥而導致大量藥物浪費。為此，目前醫院藥房已經安排慢性病人分兩、三次領藥。因此，建議安排大部分常用的慢性病用藥在就近社區的協議藥房發放，讓病人或家屬每月領藥，以便民和保證用藥安全為原則，減省藥物浪費的開支，減低因囤積大量藥物造成用藥混亂的機會，也減緩醫院和衛生中心藥房的壓力。遇病情變化可及時預約主診醫生門診，以調整藥物用法，不用待病情惡化才求醫，也減輕了急診的負擔和醫療支出。
（二）統合檢驗時間且原區進行
化驗檢查有助於各專科醫生跟蹤病情變化，目前做法是各個專科醫生安排的化驗檢查按各自之預約日期進行，造成病人（尤其長者）多次往返醫院，非常不便，甚至出現相同的檢驗項目不必要地在幾天時間內重複抽血，嚴重浪費醫療資源，並增加醫療操作的風險。因此，建議統合化驗項目避免短時間內不必要地重複檢驗，同時安排病人到原來就近所屬的衛生中心進行常規化驗，並配合其每月領藥的時間，方便市民，減輕他們“求醫難”和“出行難”的壓力。
（三）推進醫療資訊雲端共享
二○一七年初“電子健康紀錄互通系統”先導計劃正式開通，讓仁伯爵綜合醫院、衛生中心和鏡湖醫院的部分病歷資料互通，旨在推進智慧醫療的發展。計劃實施以來，確實一定程度上方便市民在公私營醫療機構求醫，但也發現不足的地方，如共享的病歷資料不完整、更新不及時、未能查閱化驗結果、無影像訊息和缺乏最新用藥資訊等。因此，建議依託國家醫藥衛生體制改革和智慧醫療的趨勢，逐步推進醫療信息全面電子化和資料雲端共享，與大灣區共享醫療資源且優勢互補，未來積極研究與內地的醫療保障制度對接，融入國家發展大局。
上述三點意見借鑑了台灣地區廿五年的全民健保經驗。由於健保建立初期連年虧損，決策者不得不思考如何讓醫療衛生資源更合理的使用，其中一項規定是：慢性病人的藥物處方有效期為三個月，病人可提前以電話或網上預約，到醫院藥房或院外的健保特約藥局（類似本澳的協議藥房）領藥，而每次只給予一個月之用量，如出現處方或藥物遺失，病人需自行承擔覆診診金和藥物費用。從健保大數據分析發現，控制不必要的檢驗檢查及用藥是提升醫療資源使用效率的重要關鍵。另外，當地也發展了“健保醫療資訊雲端查詢系統”，醫生可以在“雲端”調閱其他醫療機構的檢查和用藥資料，節省等待醫院作業流程和金錢花費，也降低重覆檢查的潛在健康風險；病人也可以在手機下載個人健康系統，隨時查閱個人就醫資料，可縮短醫患之間的信息不對等，提升醫療安全和效益，對促進病人的自我健康管理也有正面幫助。
經過十年的改革，台灣地區健保的財務狀況轉虧為盈，由二○○八年虧損約265億新台幣，逆轉形勢到二○一八年盈餘約2,109億新台幣，截至二○一九年六月底，台灣健保歷年保險收支結餘約1,999億新台幣。
（四）引入基因檢測技術促進經濟多元化
澳門癌症登記年報數據顯示，二○一七年癌症新症有1,964例，二○一九年澳門死於惡性腫瘤佔總死亡人數的35.5%，肺癌是澳門發病和死亡癌症第一位。基因檢測主要是應用在腫瘤精準用藥和預防出生缺陷，以肺癌為例，由於肺沒有痛覺神經，因此肺癌初期可以沒有任何徵狀，通常壓迫到神經產生疼痛症狀，到發現時已是晚期。過去受制於檢測技術，採取化療平均也僅存活一年。但隨着技術提升，一旦透過基因檢測知道是哪些基因突變，便可以更精準使用相對應的標靶藥物，延長存活期三到四年。
澳門每年約有6,000名新生兒，要知道胎兒有沒有患唐氏綜合症或其他染色體疾病，過去較準確的方法是做羊膜穿刺，但有機會引起胎兒流產。基因檢測通過抽取母親的外周血來檢測染色體疾病，準確度達到99.3%，是目前最先進和安全的產前檢測方法之一。
澳門現時的基因檢測是送到外地實驗室進行的，但存在運輸風險、耗時，且一般收費比較貴。隨着基因檢測技術日趨成熟，經驗推算，現時成立一個提供上述澳門兩種最大需求的基因檢測項目的實驗室建設費用，大概需要300萬澳門元。估計本地每年外送的檢測數目，以胎兒染色體無創產前檢測為例(NIPT)，每年約3,500例，每例的檢測費用約3,000元。如果使用本地實驗室提供該檢測服務，每例成本約數百元而已。若每例能節省2,000元，一年就能省下700萬元，足以支撐實驗室的營運開支。政府自設實驗室，除提供NIPT外，還可開展腫瘤精準用藥檢測，提供給每年過千例的癌症患者和其他的基因檢測。在自主檢測成本可控的情況之下，更可進一步提供其他以預防性為主的基因檢測，預防性醫療已是公認可大大減少醫療開支的有效手段。因此，建議在醫療資源的運用上應考慮建立本地化的基因檢測，可帶動澳門在精準醫療的研發上更進一步。基因檢測實驗室的構建可作為一個“點”，帶動基因產業發展這一個“面”，繼而帶動相關科研，從而推動整個經濟多元化。
（五）整合私人市場為公營醫療補強
完善初級衛生保健需要加入私人執業醫生，為澳門居民提供全科醫療服務，充分發揮社區醫療資源。目前短期內需要建立一個資料共享平台，將患者的診症資料進行共享，例如：病人在衛生中心取得了慢性病所需長期服用的藥物後，在私人診所的聯網電腦中可以見到衛生中心所開出的藥物資訊，以便跟進；如病人之後在私人診所跟進，根據病情需要更改為另一種長期服用的藥物，於下次在衛生中心覆診時，可以通過資料共享平台，衛生中心也可以看到病人最新的用藥資訊。此舉不僅可以增加用藥安全，也讓私人執業醫生更好的提供醫療服務，減輕衛生中心的壓力，增強公營醫療和私人市場的互補作用。因此，建議明確私人執業醫生在初級衛生保健範疇的定位，整合私人市場為公營醫療補強，減輕公共衛生的支出。
（六）發掘本地人才建立數字化醫療產業
人才是二十一世紀各城市的寶貴資源，澳門不乏本地醫療人才，很多優秀的高中畢業生到世界各地學習醫療相關專業，如能通過政策配合，吸引他們回澳發展，重點是把人才放到適合他們發展的位置上，定能改變澳門單一產業化的經濟結構。例如澳門的中醫藥產業，如能配合人工智能和數字化醫療，將為大灣區、澳門──橫琴經濟圈發展出一條嶄新的道路。因此，建議進一步完善人才儲備機制，建立數字化醫療產業，改變澳門單一產業化的經濟結構。
（七）根據感染風險頒佈相對應的抗疫等級
預防新冠疫情傳播的最有效方式是控制社交距離及使用口罩，疫情中澳門通過強力的防控措施成功避免了社區爆發，但同時也基本隔絕了與外地的人員流動，對一個極度依賴旅遊業的城市來說，實難為長久之計。全階段大量使用珍貴的醫療資源性價比太低，可能導致真正出現危機的時候資源不足。特區政府可以按照當前社區的感染風險高低，頒佈相對應的抗疫等級，公佈不同等級採取不同的社交距離和口罩的使用方式。例如：除非一次性外科口罩的供應可保證不斷，否則應該考慮改用可重複使用口罩的可行性，在發現最後一例病患兩周後的情況下，改用可重複使用口罩，在疫情反復時再調升等級使用一次性外科口罩，藉此有望減少外科口罩使用量。因此，建議按照當前社區的感染風險高低，頒佈相對應的抗疫等級，實行最適合的抗疫措施。
（八）儲備新冠病毒的檢測設備
為重啟正常社交及經濟活動，各地政府已在加緊收購檢驗試劑。儘管目前作為診斷“金標準”的核酸檢測法（咽拭子或鼻拭子）準確度依然有限，但是對出入境人群進行大規模檢測，依然是預防澳門發生社區爆發的有效措施。同時，若澳門不幸出現大規模社區爆發，根據澳門的人口密度特點，亦難免需要廣泛篩查，因此檢測試劑及實驗室檢測能力的儲備，包括檢測過程中的各種設備（如棉棒和樣本瓶等），同樣非常重要。當本地的檢驗能力預料難以滿足需求，更應提前做好外判至內地檢驗單位的準備。同時應加快離島醫院的部分建設，以解決一旦出現社區爆發時，常規診療病人的分流診治問題。因此，建議儲備新冠病毒的檢測設備，提前做好外判檢驗的準備。
三、結 語
有效利用醫療資源從來都是各個國家和地區政府控制公共支出的政策重點，實際上沒有單一方法可解決全部問題，需要一系列“組合拳”因地制宜。寄望疫情後的澳門經濟迅速重回正軌，在祖國的支持和澳門特區行政長官的帶領下，澳門人一定可以砥礪奮進，共創新猷。
澳門愛國教育青年協會博士智庫委員會醫療政策課題組
