實習醫生錯誤判斷 鼻胃喉管錯置肺部

東院插錯喉七旬翁送ICU

【本報消息】東區醫院疑發生插錯喉事故。一名七十六歲男病人原定昨日進行大腸鏡檢查，院方前日為他放置鼻胃喉時，錯誤置入肺部支氣管。病人情況一度轉差，被送往深切治療部(ICU)留醫，現時情況較穩定。

東院昨午見傳媒交代事件，醫管局港島東聯網總監蘇潔瑩表示，今次事故源於實習醫生經驗不足，錯誤判斷X光片鼻胃喉位置所致，院方將加強相關培訓。醫院方面亦已向病人家屬交代事件。

醫管局港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞進一步解釋指出，該名病人九日上午入院，原定昨日進行大腸鏡檢查程序，護士安排病人放置鼻胃喉，以餵食腸道清潔藥物；在放置鼻胃喉後，護士按正常程序聽診及進行酸鹼測試，惟兩項檢查均無法確定鼻胃喉位置，故安排X光檢查。X光檢查結果由實習醫生查看，該名實習醫生看後指示護士可餵食藥物，約一個小時後，病人感不適，出現腹痛、氣促及血氧飽和度下降；護士隨即停止輸注藥物，並由其他醫生再檢視X光影像，發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置，鼻胃喉懷疑被放到病人的肺部支氣管。

何婉霞表示，醫護人員隨即抽走已輸進病人肺部的液體，由於病人臨床情況曾短暫轉差，院方安排病人轉入深切治療部作進一步監察。院方初步調查發現，負責檢視X光的實習醫生，錯誤判斷鼻胃喉位置，導致事件的發生。

何婉霞指出，醫院就事件致歉，並已即時提醒臨床部門加強對實習醫生的培訓和督導，亦提醒醫護在放置鼻胃喉時要注意的地方，院方亦會成立根源分析委員會調查事件及提出建議，預計在八星期內交報告。