你需要複查冠脈支架嗎？

最近，筆者遇到兩個極端個案。一位年近古稀的老奶奶因頭暈住院，各方面檢查都沒有發現異常。她說自己二十多年前在國外接受過“通波仔”治療，具體情況由於年代久遠說不清了。老人有點醫學常識，希望檢查一下冠脈的情況。結果我們造影一看，當年病變血管的支架完好無損，裡頭血流通暢，其餘血管也沒有明顯狹窄。不久，我們又碰到一個急診Case。一個四十出頭的男性因打球後胸悶、暈厥被救護車送到醫院。他三年前接受過冠脈支架植入。此次緊急造影，我們發現原先的支架裡已出現了再次堵塞的跡象，其餘的血管病變程度也極不樂觀！

那位老太太，除了有高血壓病之外，並無其他慢性疾病，生活習慣良好。可見，當年她的冠脈發生病變，致病因素較為單一，危險因子不多。

至於那倒霉的中年男士就不一樣了，他早就患有高血壓、糖尿病，而且抽煙喝酒從不節制，甚至在擺完支架一年後，自行停服所有藥物！更糟糕的是，他哥哥也患有同樣的心臟病，可謂先天不足——攜帶了致病基因。

所謂複查冠脈，直接的手段有兩個，一是冠脈CT增強掃描，準確率現在能達到八成，無需住院，門診預約即可，與做普通部位的CT檢查基本一樣，除了懷孕、腎功能差、對造影劑過敏的人士外，一般沒有太多禁忌症。不過，檢查需要注射造影劑，個別人士由於上肢血管較脆，可能出現打針部位腫脹。而且CT檢查只是評估，不能一步到位進行治療。

另一方式是重新進行冠脈造影（微創操作，需要住院），由於也依賴造影劑，腎功能差的人要慎重。這是一步到位的方式，準確率百分之百，過程中發現舊支架狹窄或閉塞，又或者發現新的血管病變，醫生一般都會建議同步處理——再通波仔、再擺支架。上述的CT檢查如果發現情況不妙，病人還得接受冠脈造影進一步明確診斷、及時治療。

以下情況，高度提示患者需要定期複查冠脈（包括原支架）——第一次發病時，血管病變嚴重、發病部位較多、植入支架較多。這類病人一般都同時罹患較多的慢性疾病（如糖尿病、高脂血症等），且病程較長，又或者生活方式很不健康（長期抽煙）。特別是發現患上糖尿病很長時間的患者，雖然支架能解決當年的燃眉之急，但血糖過高可理解為一種血管毒素，長期浸入血管極容易導致新的狹窄、堵塞，哪怕是支架裡面的部位，也不能倖免。注意，糖尿病患者就算血糖控制比較理想，也無法保證血管的絕對安全，這是體質使然。至於支架，目前大多數還是金屬質地，畢竟還是異物，仍存在支架內再窄的風險。放得越多，再狹窄的機會就越大，也不是完全遵囑吃藥就可徹底杜絕的。冰凍三尺非一日之寒，這類患者往往胸痛症狀不典型，甚至在爆發之前沒有很強烈的不適，因此，千萬不要等到很不舒服或出大事才想起冠脈的病變，應該隔三年左右複查一次，早發現問題早補救。

又比如，病人術後出現心絞痛再發，或者心電圖檢查出現心肌缺血的表現，甚至圖形有動態變化，這個時候，病人就要考慮進行冠脈支架的複查了。有些病人如果在術後很短時間內出現嚴重的胸痛、心電圖有異常變化，醫生也會提議緊急再次複查造影的！

再比如，當年做通波仔時，有些部位放了，有些部位由於屬於臨界病變，沒有放支架，幾年之後，你還是複查一下比較放心。另外，如果當年醫生告訴你，某些血管放了支架後，血流速度沒有達到很理想的狀態，那麼，你定期複查一下也是明智的。

當然，腎功能儲備較好才能放心接受造影劑的注射。

病人在接受支架植入前後都需要使用抗血小板藥，術後一年甚至大多數人都要服用兩種抗血小板藥。這些藥物，主要是為了預防支架內再狹窄，也對預防其他部位的狹窄有積極作用。可是有些患者規律服藥，卻仍逃不脫支架內狹窄的厄運，何解？這是因為他們的基因導致其體質對某種抗血小板藥不敏感！目前，可以通過檢測患者全血樣本中的血小板 P2Y12受體阻斷狀況，判斷是否適合服用某種常見的抗血小板藥。如果醫生覺得你的體質不適合，就會建議轉其他藥。不過，早年並沒有這種測試，用藥方面都憑經驗性和習慣性，因此，如果病人的P2Y12測試不理想，而又正在服用抗血小板藥——氯吡格雷(Clopidog-

rel)的，就要注意複查冠脈和支架了。

至於心電圖、運動平板測試、心臟超聲波這些間接的複查方式，由於無創傷、無藥物進入體內、無輻射，術後定期進行是非常安全的。你可以考慮術後一個月、三個月、六個月、九個月、一年分別查一次普通心電圖，一年後如果無特殊情況，可以半年再查一次，如此類推。如果術前發現心臟超聲有異常，那麼術後三個月複查一次較為穩妥。

譚健鍬