支架 是冠心病唯一選擇？

張先生因“胸痛一小時”求診，心電圖一做，醫生們立刻高度緊張起來，急診科和心科詳細了解患者病情後，一致診斷爲“冠心病：急性ST段擡高型心肌梗死”。於是醫院立即啓動綠色通道，病人被送入導管室，準備接受爭分奪秒的介入手術（通波仔）。

這是時下很多讀者都預料到的鏡頭。隨着心血管病知識宣教的推廣，人們對冠心病植入支架的報道早已習以為常。似乎，急性冠脈閉塞，通血管、放支架是唯一的選擇。

的確，在手術中我們明顯發現，患者的一支主要冠狀動脈存在嚴重病變，不過他的這條血管先天發育得很細小。主刀醫生迅速將導絲、球囊送入冠狀動脈病變處，擴張病變，使得閉塞部位暫時打通。而血管顯影後發現病變血管的直徑只有約2 mm，而澳門目前最小支架的直徑是2 mm！顯然，支架很難硬塞進去。而光是擴張堵塞部位而不選擇進一步處理，這個部位可能很快就有重新閉塞的危險。但是，常規操作進行不下去，怎麼辦？就在一籌莫展之際，主刀醫生靈機一動，在與家屬溝通並徵得同意後，他實施了藥物球囊擴張術。手術順利，成功完成。患者術後胸痛緩解，一周後穩定出院。

有朋友會問，這個藥物球囊是何物？能替代一般的冠脈支架嗎？

其實，藥物球囊並不神秘。在一般的“通波仔”中，冠脈球囊就已經大行其道。在穿刺病人的動脈後，這些微小的球囊就像一個癟氣球，通過導絲送達狹窄甚至閉塞的血管處，經醫生快速充氣後如同氣球鼓起，撐開病變部位，再快速放氣撤出。這樣，病變部位就被打開了，當然，球囊尺寸也有大有小。如此巧奪天工的設計，不知滲透了多少醫生和生物工程學家的研究心血。而支架的釋放，也與球囊密切相關。這些支架都像一把收縮起來的雨傘，粘貼在一個癟氣球上，它們也通過上述方式進入病變部位，醫生在外頭一打氣，球囊就會順勢擴張，把支架撐開、牢牢鑲嵌在血管裏。如此這般，“通波仔”便完成了最關鍵的步驟。

藥物球囊的靈感得益於常規的“通波仔”。二○○九年，它最早在歐洲獲得應用，而球囊本體全身均覆蓋有藥物。在收縮狀態下，一部分藥物被折疊在內不與血管壁接觸；在充盈狀態下，被折疊在內的藥物展露出來與血管壁充分接觸。藥物球囊發揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關。這種藥物基本上都是“紫杉醇”之類，可以迅速被人體尤其是局部血管吸收，具有持續的抑制細胞生長作用——藥物球囊正是利用其這方面的作用來抑制血管內新生內膜的生長，從而減少了再狹窄的發生。其實，許多金屬支架原本也是具有藥物塗層成分的，它們覆蓋的藥物，與藥物球囊攜帶的“紫杉醇”，完全一樣或者作用機制相似。

綜上所述，球囊只是藥物的載體，是運送藥物至病變部位的運輸工具，它進入到達病變部位所走的路徑與支架植入時是一樣的：自手腕或大腿根部動脈血管上切開1 - 2 mm的開口，器械沿着血管走行直達心臟的冠狀動脈，到達“目的地”後球囊充盈，使藥物與血管內膜緊密貼合。擴張過程大約需要三十到六十秒，藥物便可局部釋放完畢，球囊就可以放氣、撤出體外了。

那麼，藥物球囊的優點有哪些呢？

首先，它沒有支架的金屬結構。就是說，術後不在人體留存異物。眾所周知，金屬支架依然存在再次狹窄或支架內血栓形成的可能。藥物球囊沒有血栓形成，再狹窄的風險也比較低。支架內如果出現再狹窄的病變，原先治療的時候只能支架裏套支架，結果有可能使日後管腔變得越來越窄，如今，藥物球囊擴張病變的支架，是不錯的選擇。

其次，藥物球囊尤其適用於小血管疾病和分叉疾病。現有的最小支架直徑是2 mm，對一些直徑小於2 mm的血管病變，可以選擇置入藥物球囊治療。冠狀動脈主幹植入支架後，分支可能會受擠壓而變狹窄，此時藥物球囊也可試一試。

另外，一般支架植入需要“雙抗”一年左右（即服用兩種抗血小板藥物，可能導致出血的機會大），而使用藥物球囊擴張後，一般需要一到三個月即可。

最後，從技術層面講，球囊的柔韌性優於金屬支架，因而在彎曲的血管中運送球囊，與支架相比相對更容易。

許多讀者會很急切地問：藥物球囊可以替代支架嗎？這也是很多醫生關注的問題。說到底，這要根據病人冠脈造影的結果來決定，有的患者適合使用藥物球囊，而有的患者反而適合支架，但是，目前心血管界主流的操作依然是植入支架，不論在什麼層次的醫院、在哪個國家和地區。如果病變部位不是過度纖細，不是過於彎曲，如果不是支架內在狹窄，一般來說，醫生依然會首選植入支架。

畢竟，金屬支架植入術早已積累了多年經驗，在全世界的權威性指南中具有不可撼動的地位，其療效確切，已有充分的循證醫學證據。藥物球囊目前處於備選的輔助地位，但前景良好，有可能會使用得越來越廣泛。

醫療技術一日千里，有怎樣的醫學難題就會衍生怎樣的對策、藥品和器材，這就是科學與醫學的魅力，這就是病人的福音。

譚健鍬